Priorización de la vacuna contra la COVID-19 en los Estados Unidos

Esta revisión científica semanal es un resumen de la evidencia científica nueva y emergente relacionada con la COVID-19 durante el período especificado. Es una revisión de temas y artículos importantes, no una guía para la implementación de políticas o programas. Los hallazgos recopilados están sujetos a cambios a medida que se disponga de nueva información. Recibimos sus comentarios y sugerencias en covid19-eiu@vitalstrategies.org.

Más información sobre los datos:

El uso de datos precisos y en tiempo real para informar la toma de decisiones es esencial para el control de las enfermedades infecciosas. A diferencia de muchos otros países, Estados Unidos no tiene datos nacionales estandarizados sobre la COVID-19. Los Estados Unidos también carecen de estándares para el informe público a nivel de estado, condado y ciudad de esta información de vida o muerte.

Identificamos 15 indicadores esenciales y evaluamos los paneles de datos de la COVID-19 para los 50 estados y el Distrito de Columbia.

EN PROFUNDIDAD

Priorización de la vacuna contra la COVID-19 en los Estados Unidos

Mensaje principal: Con el lanzamiento inicial de una vacuna contra la COVID-19 previsto en los próximos meses, los grupos están sugiriendo marcos para asignar las vacunas a poblaciones prioritarias basadas en principios éticos hasta que las vacunas estén más ampliamente disponibles para la población en general. En general, teniendo en cuenta los principios de igualdad, equidad y justicia, las primeras dosis de la vacuna deben asignarse a las personas con mayor riesgo de estar expuestas al SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19 (p. ej., personal de atención médica de primera línea), las personas que tienen más probabilidades de transmitir la enfermedad a personas vulnerables (p. ej., trabajadores de hogares de ancianos) y las personas que tienen mayor riesgo de enfermedad grave o muerte si se enferman (p. ej., personas de edad avanzada o personas con problemas de salud subyacentes). El objetivo de cualquier marco debe ser promover el bien común a través de la salud pública; el marco debe guiarse por principios éticos y por datos científicos sobre eficacia y seguridad.

Con una decisión sobre la autorización o la aprobación de una vacuna contra la COVID-19 posiblemente a solo unas semanas de distancia, varias organizaciones han asumido la importante tarea de ayudar a los responsables políticos a determinar un marco ético, equitativo y eficaz sobre cómo asignar vacunas en los Estados Unidos. Aunque se espera que haya suficientes vacunas (posiblemente de diferentes fabricantes de vacunas) para administrarla a toda la población de los Estados Unidos en algún momento en 2021 y posteriormente, es necesario un marco de asignación para determinar a quién se debe priorizar para recibir las primeras dosis disponibles cuando el suministro sea limitado. También es importante tener en cuenta que aún no sabemos si una o más vacunas serán seguras y efectivas, si las vacunas serán igualmente efectivas para todos los grupos (p. ej., algunas vacunas pueden ser menos efectivas en los ancianos, como ocurre con otras vacunas), y cuánto tiempo durará la inmunidad.

Hasta ahora, los marcos de asignación nacionales han sido publicados por National Academies of Science, Engineering and Medicine (NASEM), así como por Johns Hopkins Center for Health Security (JHCHS). Junto con los datos de ensayos clínicos de fase 3 sobre seguridad y eficacia en poblaciones específicas, el Comité Asesor de Prácticas de Vacunación (ACIP), un grupo asesor independiente compuesto por expertos en salud tomará en consideración esta orientación, y luego desarrollará recomendaciones sobre cómo usar y asignar nuevas vacunas contra la COVID-19 en la población general. Estas recomendaciones se darán al director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), quien puede aceptarlas como guía federal oficial para el uso y la asignación de vacunas

National Academies of Science, Engineering and Medicine: Marco Preliminar para la Asignación Equitativa de la Vacuna contra la COVID-19 (2020) 

El documento de NASEM es un borrador de discusión que se publicó el 1 de septiembre de 2020, en el que se convoca específicamente a los grupos de partes interesadas y miembros del público a comentar y proporcionar opiniones para futuras deliberaciones antes de la publicación de un informe final. Primero revisa la experiencia previa en los Estados Unidos con campañas de vacunación masiva, como durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009, y luego establece los principios rectores sobre cómo abordar la asignación de vacunas durante esta pandemia actual. Los principios fundamentales orientadores que se detallan más profundamente en el documento son los siguientes: maximización de los beneficios, igualdad de consideración, mitigación de las inequidades en salud, equidad, acción basada en la evidencia y transparencia.

A continuación, el grupo establece criterios basados en el riesgo sobre cómo deben asignarse las vacunas después de definir los niveles clasificados de priorización y las fases de asignación. Los cuatro criterios considerados para estimar el riesgo incluyen el riesgo de contraer infección y, si están infectados, el riesgo de morbilidad y mortalidad, el riesgo de impacto social negativo y el riesgo de transmitir la enfermedad a otros. Teniendo en cuenta los grupos con mayor riesgo, y también teniendo en cuenta los factores atenuantes que podrían reducir el riesgo, desarrollan sus criterios de asignación por etapas. Con los principios fundamentales y el riesgo en mente, NASEM recomienda las siguientes fases preliminares de asignación:

Aplicación de criterios de asignación a grupos de población específicos

 Adaptado del Borrador de la Tabla 2 – Aplicación de los Criterios de Asignación a Grupos Específicos de Población, National Academies of Science, Engineering and Medicine.

No es necesario que estas fases ocurran en secuencia, y dependiendo de la disponibilidad del suministro de vacunas, las fases 1 y 2 pueden ocurrir simultáneamente. Se espera que la fase 3 comience una vez que haya datos adicionales sobre poblaciones específicas, como los niños y una mayor disponibilidad de vacunas. La fase 4, que no está incluida en la tabla de poblaciones especiales, se refiere a cualquier persona en la población general que no recibió una vacuna durante las tres fases anteriores. Se estima que se vacunaría alrededor del 85% al 95% de la población estadounidense durante las fases 1 a 3 en el transcurso de 12 a 18 meses una vez que las dosis iniciales de la vacuna estén disponibles. En su borrador de documento, NASEM proporciona más justificación y análisis para esta priorización, y también estima la cantidad de vacunas necesarias para cubrir cada una de estas poblaciones.

NASEM hace hincapié en que garantizar la equidad debe ser una consideración transversal en cada fase de la asignación, y debe tener en cuenta la vulnerabilidad social según lo definido por el CDC.

Johns Hopkins Center for Health Security: Marco provisional para la asignación y distribución de vacunas contra la COVID-19 en los Estados Unidos

El documento publicado por Johns Hopkins Center for Health Security el 19 de agosto tiene un enfoque similar al marco de asignación de NASEM. Su objetivo es promover la salud pública como un bien común a través de los principios éticos de equidad, igualdad y reconocimiento de las disparidades raciales y étnicas, y considerando el papel de los trabajadores en sectores esenciales que allanan el camino hacia la normalización de la actividad social y económica. El Centro hace hincapié en que este marco de asignación es relevante cuando el suministro de vacunas contra la COVID-19 sea escaso. Aunque tiene como objetivo maximizar los beneficios generales para toda la población como parte de este proceso, se centra en la justicia, la equidad y el avance de la igualdad social. Otro punto enfatizado en este marco es promover la legitimidad y la confianza respetando una diversidad de puntos de vista de toda la población de los Estados Unidos.

Este marco también clasifica a los grupos prioritarios en niveles con el objetivo de asignar primero las vacunas a las personas esenciales para mantener la respuesta continua a la COVID-19, aquellos con mayor riesgo de un resultado negativo si se infectan y los trabajadores de los sectores más esenciales, incluidos los trabajadores de la provisión de alimentos, los trabajadores del transporte público y los maestros. El siguiente nivel incluye a las personas involucradas en otros aspectos de la atención de la salud, aquellos que pueden tener limitaciones en el acceso a la atención y aquellos que desempeñan un papel de apoyo en sectores esenciales que no están incluidos en el primer nivel. Otros factores a considerar incluyen qué tan efectiva puede ser una vacuna en una población especial en particular, cómo cada población especial puede integrarse en la comunidad en general, si es o no factible llegar a una población especial con suficiente vacunación para reducir la transmisión, y si priorizar un grupo sobre otro puede resultar en una vacunación más eficaz y ralentizar la trasmisión en general. En este punto, algunos grupos han modelado la asignación y priorización de una manera que reduciría la transmisión y las muertes de manera más eficiente al dirigirse a aquellos que desempeñan el papel más importante en la transmisión (por su análisis, adultos de 29 a 49 años) y aquellos que están en mayor riesgo de muerte (por su análisis, adultos mayores de 60 años).

Comparación de grupos prioritarios para la vacuna contra la COVID-19

 Adaptado de Oliver S, Visión general de la equidad de las vacunas y los marcos de priorización. Diapositivas de la presentación del Comité Asesor de Prácticas de Vacunación, 22 de septiembre de 2020. La negrita indica la diferencia en la clasificación entre dos marcos de asignación.

Ambos grupos coinciden en que debe haber una estrategia nacional para guiar a los departamentos de salud estatales y locales sobre cómo implementar la asignación de vacunas. Aún no se han revelado muchas incógnitas, incluidos los datos preliminares de seguridad y eficacia de los ensayos de fase 3 en curso que guiarán el perfeccionamiento de estos marcos y proporcionarán al Comité Asesor de Prácticas de Vacunación la base de pruebas que necesita para hacer recomendaciones formales para la asignación de vacunas. La transparencia en este proceso será clave para ganar la confianza del público en cualquier nueva estrategia de vacunación.

Priorización de las vacunas contra la COVID-19 a escala mundial: Centro COVAX

Los países de todo el mundo se enfrentan a preocupaciones compartidas por el creciente número de casos y muertes por COVID-19, así como la carga económica agravante de la pandemia. La rápida propagación del SARS-CoV-2, el virus que causa la COVID-19, en menos de un año, muestra que ningún país estará a salvo hasta que todos lo estén. En un esfuerzo por abordar el desafío mundial del desarrollo, fabricación y suministro de vacunas, la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) y Gavi, la Alianza de Vacunas, han puesto en marcha el Centro COVAX, con el objetivo específico de producir dos mil millones de dosis de vacuna contra la COVID-19 y distribuirlas de manera equitativa y justa en 2021. COVAX tiene como objetivo reunir la experiencia y los recursos en los sectores públicos, privados y filantrópicos para apoyar una cartera de 19 vacunas candidatas. A partir del 21 de septiembre de 2020, 156 países (con más del 60% de la población mundial) se han comprometido a participar en la innovadora recaudación de fondos colectiva y el financiamiento conjunto del centro. El Centro COVAX es el pilar de vacunas de Access to COVID-19 Tools (ACT) Accelerator, y catalizar el desarrollo y aumentar la producción de vacunas probadas son elementos clave del centro. Pero los socios de COVAX han reconocido que incluso con este apoyo, los suministros iniciales de las primeras vacunas que resulten efectivas serán limitados. También han dado prioridad deliberadamente a garantizar que las vacunas contra la COVID-19 estén disponibles y desplegadas equitativamente para poner fin a la fase aguda de la pandemia a finales de 2021.

A principios de este mes, la OMS publicó una versión de trabajo de su propuesta “Mecanismo de asignación equitativa para las vacunas contra la COVID-19 a través del Centro COVAX.” La propuesta establece que cada país reciba suficientes dosis para cubrir el 20% de su población en la fase 1 de distribución, comenzando con un tramo inicial suficiente para el 3% tan pronto como se pueda recomendar una vacuna probada. La cifra del 20% está destinada a asegurar a los funcionarios nacionales de salud que pueden cubrir grupos de alta prioridad y comenzar a tener un impacto en la epidemia. A medida que aumentan la capacidad de producción y los suministros, la segunda fase asignará dosis adicionales para permitir a los países ampliar progresivamente la cobertura. En el caso de que la oferta siga siendo gravemente limitada durante la Fase 2, las asignaciones pueden ser priorizadas a los países dependiendo de una evaluación transparente de su necesidad, vulnerabilidad y nivel de amenaza de la COVID-19. Estas decisiones de asignación serán supervisadas por un Grupo Independiente de Validación de Asignación y gestionadas por la OMS y la Gavi a través de un Equipo de Tareas Conjunto de Asignación.

Las políticas mundiales de la OMS sobre vacunas cuentan con el apoyo del Grupo de Expertos de Asesoramiento Estratégico (SAGE) sobre vacunación. SAGE ha aprobado un “Marco de valores para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19” para guiar la toma de decisiones tanto entre los países como dentro de ellos. Con el objetivo general de desplegar las vacunas contra la COVID- 19 como un bien público mundial y contribuir a la protección equitativa de todas las personas del mundo, el marco establece 12 objetivos específicos organizados en torno a seis principios básicos (véase el siguiente cuadro). Los objetivos se perfeccionarán en función de las propiedades específicas de una vacuna o vacunas eficaces. Los funcionarios nacionales tendrán autonomía y flexibilidad para decidir a qué grupos dirigirse a medida que lleguen los envíos secuenciales. Pero el marco propone que todos los países prioricen a las personas en riesgo significativo de infectarse (incluidos los trabajadores de primera línea de salud, otros trabajadores esenciales que no pueden distanciarse físicamente, y los grupos que viven en entornos de alta densidad y viviendas multigeneracionales) y las personas con alto riesgo de enfermedades graves o mortales (como adultos mayores, personas con comorbilidades y personas de grupos sociodemográficos que tienen mayor riesgo). Además, el centro también pide la creación de una reserva o stock de amortiguación para situaciones humanitarias, despliegues y otras emergencias.

¿Cómo se puede estar en interiores de forma segura en climas fríos?

Una adaptación que muchas personas han hecho este verano para mantenerse a salvo de la COVID-19 es hacer las actividades sociales al aire libre. Esto incluye reuniones informales con amigos y familiares, comedor al aire libre en lugar del interior en restaurantes, e incluso eventos organizados al aire libre. A medida que el verano cae y las temperaturas bajan en todo el hemisferio norte, muchas personas se preguntan si las actividades sociales pueden continuar en el interior en los meses más fríos.

Con la COVID-19, todas las actividades que implican la interacción con otras personas existen en un continuo de riesgo. Estar al aire libre es una de las tres cosas clave que los CDC identifican para reducirel riesgo, junto con el uso de cubrebocas y estar a más de seis pies de distancia (ver figura a continuación). Al aire libre es más seguro que en interiores porque hay una mayor circulación de aire y cualquier virus que se expulsa probablemente se diluirá muy rápidamente. Los espacios interiores son motivo de mayor preocupación dada la evidencia de que el virus SARS-COV-2 puede transmitirse por partículas de aerosol que permanecen en el aire, lo que potencialmente flotando a más de seis pies de distancia de una persona infectada. Si bien la mayoría de la transmisión parece ocurrir a través de gotitas respiratorias más grandes cuando las personas están más cerca de seis pies, tiene sentido tomar precauciones.

Como se cubrió en una Revisión científica anterior, los espacios interiores se pueden hacer más seguros a través del uso adecuado de sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado (HVAC) con filtros HEPA u otros dispositivos de filtración de aire apropiados (ver guía de la EPA). Además, en ciudades como Nueva York, los edificios más antiguos erigidos después de la gripe de 1918 fueron diseñados para que los sistemas de calor de vapor pudieran mantener las habitaciones calientes incluso con ventanas abiertas. Lo que ha parecido un defecto de diseño para generaciones de neoyorquinos obligados a mantener sus ventanas abiertas incluso en pleno invierno podría ser un beneficio hoy en día.

Aunque socializar con otros en interiores siempre será menos seguro que en exteriores, se puede hacer más seguro al adherirse a las 3 acciones clave: usar cubrebocas, lavarse las manos y respetar el distanciamiento (más de seis pies). Además, reducir el número de personas juntas, así como el período de tiempo también puede ser protector. Finalmente, es importante considerar la tasa de transmisión comunitaria. Cuando el número de casos en la comunidad y el porcentaje de pruebas de la COVID-19 que resultan positivas son altos, lo mejor es evitar estar en el interior con personas fuera de su hogar, independientemente de las precauciones. 

¿Qué son las pruebas agrupadas?

A medida que los casos de COVID-19 aumentan y el número de personas que buscan pruebas aumenta en los Estados Unidos, la capacidad de los laboratorios no ha podido satisfacer la demanda de pruebas de diagnóstico. En algunas partes del país, especialmente el sur, el suroeste y el oeste, los resultados de las pruebas pueden tardar hasta dos semanas. Este retraso da lugar a una oportunidad perdida para aislar los casos positivos y sus contactos de manera oportuna y prevenir la transmisión continua. También puede perturbar aún más la vida de las personas que no están infectadas y que de otra manera habrían podido continuar sus actividades cotidianas con las medidas apropiadas, como usar cubrebocas, lavarse las manos y mantener el distanciamiento. Las pruebas agrupadas (a veces llamadas pruebas por lotes) pueden ser un enfoque que las comunidades pueden usar para abordar la capacidad de pruebas con exceso de demanda.

Por lo general, cuando alguien envía un hisopo para una prueba de diagnóstico de COVID-19, la muestra se procesa como una muestra individual a través de una máquina que examina la presencia de material genético del virus. Estas máquinas pueden convertirse en un cuello de botella para el tiempo de respuesta debido a las limitaciones en cuántas pruebas pueden realizar a la vez. Las pruebas agrupadas se refieren a un proceso en el que se agrupan (combinan) múltiples muestras de diferentes personas y se ejecutan como una sola prueba. Mediante la agrupación de pruebas, un laboratorio que normalmente sería capaz de ejecutar 100 pruebas en un día puede escalar hasta 500 pruebas al día. Las pruebas agrupadas ya se utilizan para otras enfermedades y en entornos específicos, como la detección de las donaciones de sangre. Cuando se procesa un espécimen agrupado y los resultados son negativos, esto significa que todas las muestras incluidas en el grupo son negativas y se pueden notificar inmediatamente en una fracción del tiempo y del costo que habría tomado para ejecutar cada espécimen individualmente. Si los resultados de un espécimen agrupado son positivos, significa que al menos una de las muestras incluidas en el grupo fue positiva, y cada una de esas muestras deberá volver a examinarse individualmente. Por este motivo, las pruebas agrupadas funcionan mejor cuando la tasa de pruebas positivas en una población es baja; puede que no sea apropiada ni eficiente en todos los entornos. No sería eficaz, por ejemplo, en un entorno donde la transmisión es alta y se prueban a muchas personas sintomáticas. Podría ser útil en un entorno donde la transmisión general de la comunidad es baja, o cuando las pruebas de vigilancia o detección (por ejemplo, en una fábrica o para los trabajadores de la salud) están aumentando el volumen general de las pruebas de una comunidad, y no se espera una alta proporción de pruebas positivas. Los funcionarios federales de los Estados Unidos han incluido las pruebas agrupadas como una estrategia para abordar la escasez actual de capacidad de pruebas. Las pruebas agrupadas también pueden desempeñar un papel más importante en los esfuerzos de detección en el futuro, incluso cuando la priorización de las pruebas se amplíe para incluir pruebas de personas asintomáticas que no tienen un contacto conocido de COVID-19. Las pruebas agrupadas pueden no ser la respuesta para las comunidades en los Estados Unidos que actualmente experimentan una alta positividad en las pruebas y un aumento en los casos, ya que muchas de las muestras tendrían que volver a probarse.